女子患有先天心脏病术后索赔遭拒，法院为何判决保险公司赔付47万元

摘要： 极目新闻记者 柴荆投保人投保了国泰财产保险有限责任公司的重大疾病险，因“三尖瓣下移畸形”住院治疗，术后申请理赔遭拒，保险...

极目新闻记者 柴荆

投保人投保了国泰财产保险有限责任公司的重大疾病险，因“三尖瓣下移畸形”住院治疗，术后申请理赔遭拒，保险公司以“未如实告知先天性疾病”及“免责条款”为由解除合同并拒付保险金。经过律师团队提起诉讼，法院判决，最终投保人获赔47万元。

2021年8月，当事人通过线上平台投保了国泰财产保险有限责任公司的个人重大疾病保险，保费保额50万元，保险期间自2023年8月8日起至2024年7月日止。保险单健康告知显示，投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有被保险人健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符，公司有权不同意承保；若发生保险事故，公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。

保险公司要求如实告知被保险人是否存在就医行为与保险情况，并列举了被保人目前或曾经患有的疾病或症状多种选项，包括肿瘤、糖尿病、心肺疾病等，其中心肺疾病包括心肌梗死、心脏瓣膜病、先天性心脏病等。

2024年5月，当事人因“三尖瓣下移畸形”住院治疗，术后申请理赔遭拒，保险公司以“未如实告知先天性疾病”及“免责条款”为由解除合同并拒付保险金。2024年9月，当事人找到北京君审律师事务所，并在线签署了委托协议。律师提起诉讼，要求全额赔付。

保险公司认为，当事人未履行如实告知义务，称当事人在首次投保时隐瞒先天性心脏病病史，违反健康告知义务。同时，主张“三尖瓣下移矫治术”属于先天性畸形范畴，符合保单免责条款。

北京君审律师团队深入分析案件细节，结合《保险法》及司法解释，提出两大核心抗辩。一是续保合同独立性质：当事人续保保单系通过自动扣费完成，保险公司未在续保时重新询问健康状况，依据《保险法》第十六条，投保人无义务主动告知已存疾病。法院认定：续保视为新合同订立，保险公司未履行询问义务，不得以首次投保未告知为由拒赔。二是免责条款无效主张：保险公司未在续保时对免责条款进行明确提示说明，根据《保险法司法解释二》第九条，免责条款不产生效力。法院认定：保险公司未能举证尽到提示义务，免责条款对当事人无约束力。

2025年3月，法院一审判决保险公司全额支付保险金50万元。保险公司上诉后，最终达成调解协议，赔付金额47万元。